B

BUDOWA SPLOTU RAMIENNEGO

   Splot ramienny (plexus brachialis)  tworzą gałęzie  przednie nerwów rdzeniowych odchodzących od czterech dolnych nerwów szyjnych (C5-C8) oraz pierwszego nerwu piersiowego (Th1). W skład splotu ramiennego wchodzą również zespolenia występujące pomiędzy w/w  gałęziami. Po krótkim przebiegu gałęzie przednie nerwów splotu łączą się w trzy pnie: pień górny (truncus superior), który powstaje z połączenia nerwów C5  i C6, pień środkowy  (truncus medius) będący przedłużeniem C7 oraz pień dolny (truncus inferior). Każdy z pni dzieli się dalej na części przednie, czyli brzuszne (divisiones anteriores vel ventrales) i na części tylne, czyli grzbietowe (divisiones posteriores vel dorsales).  Jedna część splotu ramiennego leży w okolicy szyi, jest to część nadobojczykowa (pars supraclavicularis), druga natomiast leży w obrębie dołu pachowego – część podobojczykowa (pars infraclavicularis). Z części nadobojczykowej biorą początek cztery następujące nerwy:

- nerw grzbietowy łopatki (nervus dorsalis scapulae) – unerwia on mięśnie równoległoboczne, dolną część mięśnia dźwigacza łopatki, czasami mięsień pochyły środkowy i mięsień zębaty przedni;

- nerw piersiowy długi (nervus thoracis longus) – unerwia mięsień zębaty przedni;

- nerw podobojczykowy (nervus subclavis) - unerwia mięsień podobojczykowy;

- nerw nadłopatkowy (nervus  suprascapularis) – unerwia mięsień nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy oraz zawiera włókna czuciowe unerwiające staw ramienny i staw barkowo-obojczykowy.

Z części podobojczykowej początek biorą kolejne nerwy:

-  nerwy piersiowe przyśrodkowy i boczny (nervi pectorales medialis et lateralis) – unerwiają mięśnie piersiowe: większy i mniejszy;

-  nerwy podłopatkowe (nervi subscapulares), występują najczęściej w liczbie 2-4, unerwiają mięsień podłopatkowy, czasem mięsień obły większy;

-  nerw  piersiowo-grzbietowy (nervus  thoracodorsalis) – unerwia mięsień najszerszy grzbietu;

-  nerw pachowy (nervus axillaris) – unerwia  staw ramienny i skórę na górno-bocznej powierzchni ramienia;

-  nerw promieniowy (nervus radialis) – unerwia tylną grupę mięśni ramienia i tylną grupę mięśni przedramienia, skórę tylnej powierzchni ramienia, przedramienia i ręki oraz dwa i pół palca po stronie promieniowej, a także staw łokciowy i stawy ręki;

-  nerw mięśniowo-skórny (nervus musculocutaneus) – unerwia mięsień dwugłowy ramienia i   staw łokciowy;

-   nerw pośrodkowy (nervus medianus) –  oddaje gałęzie mięśniowe (rami musculares) unerwiające mięśnie grupy przedniej przedramienia z wyjątkiem mięśnia zginacza nadgarstka łokciowego i dwóch głów łokciowych mięśnia zginacza palców głębokiego, mięśnie kłębu kciuka z wyjątkiem mięśnia przywodziciela i głowy głębokiej mięśnia zginacza krótkiego, a  także gałęzie skórne (rami cutanei) tj. nerw międzykostny przedni przedramienia (nervus interosseus antebrachii anterior) unerwiający stawy ręki, gałąź dłoniową nerwu pośrodkowego (ramus palmaris nervi mediani) unerwiającą skórę kłębu kciuka oraz  nerwy dłoniowe wspólne palców (nervi digitalis palmares communes) , które zaopatrują skórę powierzchni dłoniowej palców III-V po stronie promieniowej;

- nerw łokciowy (nervus ulnaris) – oddaje gałęzie mięśniowe (rami musculares) unerwiające mięsień zginacz łokciowy nadgarstka, część łokciową mięśnia zginacza głębokiego palców, mięśnie kłębu palca V, mięśnie międzykostne, mięśnie glistowate   III i IV, mięsień przywodziciel kciuka i głowę głęboką mięśnia zginacza krótkiego kciuka – jest to gałąź głęboka (ramus profundus) oraz gałęzie skórne (rami cutanei) tj. gałąź grzbietową nerwu łokciowego (ramus dorsalis nervi ulnaris) dochodzącą do dalszej trzeciej części przedramienia i grzbietu ręki, gdzie dzieli się na nerwy grzbietowe palców (nervi digitalis dorsales) oraz gałąź dłoniową nerwu łokciowego (ramus palmaris nervi ulnaris); gałąź powierzchowna (ramus superfcialis) będąca głównie czuciową  oddaje  gałązkę do  mięśnia  dłoniowego krótkiego, po czym dzieli się na nerwy dłoniowe wspólne palców (nervi digitalis palmares communes) dzielące się z kolei na nerwy dłoniowe własne palców (nervi digitalis palmares proprii), które unerwiają półtora palca po stronie łokciowej; mięśnie kłębu kciuka unerwione są przez nerw pośrodkowy jak i nerw łokciowy,  w okolicy tej stwierdza się często zmienności anatomiczne;

 - nerw skórny przyśrodkowy ramienia (nervus cutaneus brachii medialis) – unerwia skórę dołu pachowego oraz przyśrodkowej powierzchni ramienia;

- nerw skórny przyśrodkowy przedramienia(nervus cutaneus antebrachii medialis)- unerwia  skórę powierzchni  przyśrodkowej przedramienia.

USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO

   Częstotliwość występowania tego problemu szacuje się na 2-2,5 przypadków na 1000 urodzeń. Za okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego odpowiedzialne są nieprawidłowości wynikające z  przebiegu porodu. Zazwyczaj bezpośrednią przyczyną jest uraz mechaniczny do którego dojść może na wskutek niewłaściwego ułożenia główki dziecka w pozycji zgięcia bocznego podczas wstawiania się do kanału rodnego, silnego pociągnięcia ramienia,  zbyt mocnego ucisku okolicy pachowej  czy złamania obojczyka. Dlatego wg statystyk trudne porody z użyciem kleszczy, w położeniu pośladkowym, czy przedłużające  się w czasie zajmują czołowe miejsca wśród powodów tego uszkodzenia. Charakter i rozległość uszkodzeń splotu ramiennego można podzielić na trzy grupy (najczęściej używany podział uszkodzeń nerwów obwodowych wg Seddona) :

1.    neurotmesis – na wskutek silnego rozciągnięcia dochodzi do przerwania anatomicznej ciągłości pnia nerwu połączonego ze zniszczeniem tkanki nerwowej w miejscu uszkodzenia, towarzyszy mu porażenie mięśni ze stopniowym ich zanikiem, zniesienie czucia, a także działania układu autonomicznego, w badaniu elektromiograficznym stwierdza się odczyn zwyrodnienia, przy badaniu elektromiograficznym drżenia włókienkowe, zawsze w tym typie uszkodzenia potrzebna jest interwencja chirurgiczna, ale rzadko można uzyskać pełen powrót funkcji uszkodzonego nerwu;

2.    axonotmesis – ciągłość anatomiczna pnia nerwu jest zachowana, a przerwaniu ulegają włókna nerwowe przy częściowym zachowaniu osłonek Schwanna, obraz kliniczny i  elektromiograficzny  jest taki sam jak przy uszkodzeniu typu neurotmesis, jednak rokowanie jest dużo lepsze, gdyż  w przypadku właściwie prowadzonej fizjoterapii uzyskać można całkowity powrót funkcji lub znaczną poprawę;

3.    neuropraxia – uszkodzeniu ulegają tylko osłonki mielinowe pomiędzy przewężeniami Ranviera, a samo włókno nerwowe nie ulega zwyrodnieniu. W badaniu klinicznym stwierdza się niedowład lub osłabienie mięśni, natomiast zaburzenia czucia i nieprawidłowości działania układu autonomicznego  są  zazwyczaj nieznaczne, fizjoterapia przynosi pełne wyleczenie.

   Anatomia uszkodzeń splotu ramiennego zazwyczaj przedstawia pełną gamę patologii od lekkich naciągnięć włókien i pni nerwowych, poprzez przerwania ich ciągłości, aż do wyrwania korzeni nerwowych z rdzenia kręgowego.

TOPOGRAFICZNY PODZIAŁ USZKODZEŃ SPLOTU RAMIENNEGO

 Porażenie górnej części splotu (porażenie Erba-Duchenne’a), uszkodzenie C5-C6   -  najczęściej spotykane, upośledzony jest ruch przywodzenia łopatki, ruchy zginania, odwodzenia oraz rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym, zginania stawu łokciowego i  odwracania  przedramienia; w obrębie stawu ramiennego, a także po zewnętrznej stronie ramienia stwierdzić można zaburzenia czucia; charakterystyczne u małego dziecka jest ułożenie uszkodzonej kończyny polegające na bezwładnym zwisaniu w pozycji przywiedzenia, rotacji wewnętrznej przy wyprostowanym stawie łokciowym.

 Porażenie dolnej części splotu (porażenie Klumpke), uszkodzenie C8-Th1 – rzadziej spotykana postać uszkodzenia, upośledzone są w tym przypadku ruchy w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz ruchy palców, charakterystyczne jest ułożenie stawu promieniowo-nadgarstkowego w luźnym, wiotkim zgięciu; jeśli równocześnie dojdzie do uszkodzenia włókien sympatycznych Th1 mówimy o zespole Hornera charakteryzującym się opadaniem górnej powieki, zwężeniem źrenicy, a także zapadnięciem gałki ocznej po stronie uszkodzenia.

   Może wystąpić sytuacja, w której dojdzie do uszkodzenia obu części, czyli górnej   i dolnej równocześnie.

 PIERWOTNE SKUTKI USZKODZENIA SPLOTU RAMIENNEGO

 Pierwotne konsekwencje to niedowład lub porażenie mięśni oraz zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego.

 WTÓRNE SKUTKI USZKODZENIA SPLOTU RAMIENNEGO

   Wtórne skutki uszkodzeń splotu ramiennego to :

- przykurcze w obrębie stawów kończyny (stawu ramiennego i łokciowego przy uszkodzeniu górnej części, stawu promieniowo-nadgarstkowego przy uszkodzeniu dolnej),

- nieprawidłowe ustawienie oraz nieprawidłowy ślizg i zakres ruchu łopatki,

- zmniejszenie masy mięśniowej uszkodzonej kończyny,

- słabszy wzrost kostny,

- strukturalne skrócenie kończyny,

- asymetria w budowie ciała,

- zaburzona ruchomość kręgosłupa, szczególnie odcinka piersiowego,

- wada postawy, hiperkifoza piersiowa

- skolioza,

- gorsze  poczucie i wyobrażenie „schematu ciała”, zespół „pomijania” i „dyskryminacji ruchowej”  uszkodzonej kończyny w czynnościach życia codziennego,

- gorsza koordynacja ruchu uszkodzonej kończyny w mechanizmie lokomocji.

TERAPIA METODĄ ODRUCHOWEJ LOKOMOCJI WG VOJTY

   Ogólne zasady metody Vojty przedstawione zostały w artykule pt „Zasady oraz możliwości wczesnej diagnostyki i terapii neurokinezjologicznej Vojty”, dlatego w tym miejscu podkreślone zostaną elementy metody mające szczególne znaczenie w terapii uszkodzeń splotu ramiennego.

   W terapii Vojty wykorzystujemy dwa sztuczne kompleksy ruchowe: odruchowe pełzanie oraz odruchowy obrót. Stosujemy pobudzanie proprioreceptorów (receptorów czucia głębokiego)  zlokalizowanych w odpowiednich strefach stymulacji, a także  odpowiedni opór przeciwko wyzwalanym ruchom. Aktywowanie skoordynowanych wzorców  lokomocji  odbywa się w  pozycji  na brzuchu,  plecach  i na boku. Dla zrozumienia terapii Vojty  przypomnieć sobie należy prawidłowy rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia (patrz artykuł pt „Rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia”), ponieważ terapia pobudza wszystkie elementy ontogenezy ruchowej dziecka, we właściwej jakości mające miejsce w prawidłowym rozwoju ruchowym od trzeciego miesiąca do trzeciego roku życia. Aby nie czynić tego opracowania zbyt obszernym, znaczenie odruchowej lokomocji w terapii uszkodzeń splotu ramiennego omówimy na przykładzie kompleksu odruchowego pełzania.

    W kompleksie odruchowego pełzania  kończyna górna zostaje aktywowana w dwóch funkcjach:

1. podporowej

2. ruchu fazowego

Funkcja podporowa

   Ramię po stronie twarzowej w trakcie wyzwalania odruchowego pełzania podpiera się na łokciu (na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej). Wg Vojty w ontogenezie ruchowej człowieka to właśnie podpór na łokciu jest początkiem etapu procesu sterowania równowagą. Dzięki podporowi na łokciu, obręcz piersiowa może wznieść się przeciwko sile ciężkości,  a organ osiowy (głowa+tułów) przemieścić się do przodu. Szczególne znaczenie w fazie podparcia na łokciu posiada łopatka, która stanowi  element łączący podpierające się ramię  z tułowiem. Znaczenie funkcji łopatki ma swoje ontogenetyczne odbicie w recyprokalnym cyklu lokomocji (raczkowanie, dwunożna lokomocja) gdzie kompleks tułów-łopatka-ramię zapewnia utrzymanie równowagi poprzez przeciwne, naprzemienne ruchy ramion.

   Aktywność mięśni po stronie grzbietowej to skurcz mięśni równoległobocznych, części poprzecznej i wstępującej mięśnia czworobocznego. W momencie uzyskania fazy podparcia na łokciu, czyli w czasie kiedy staje się on punctum fixum, w/w mięśnie pracują jako rotatory poszczególnych kręgów w dolnym szyjnym (C6-C7) i piersiowym odcinku kręgosłupa. Część poprzeczna i wstępująca mięśnia czworobocznego równocześnie we współpracy z  mięśniem najszerszym grzbietu oraz mięśniami autochtonicznymi kręgosłupa biorą udział w prostowaniu odcinka piersiowego kręgosłupa – w ontogenezie ruchowej proces ten zaczyna się  już w pierwszym trymestrze życia dziecka, a w pełni pojawia się w okresie od cztery i pół do końca szóstego miesiąca. W tym miejscu należałoby pokusić się o przypomnienie sobie postawy dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym – pogłębiona kifoza piersiowa, skolioza, ograniczona ruchomość  i nieprawidłowa gra stawowa tego odcinka.

   Po stronie brzusznej, gdy na łokciu istnieje punctum fixum i gdy łopatka staje się też punctum fixum, swoją aktywność rozwija mięsień zębaty przedni. Praca tego mięśnia ma  w znacznym stopniu charakter lokomocyjny, gdyż polega ona na pociąganiu tułowia  w kierunku dogłowowym, powoduje ona, że klatka piersiowa staje się mobilną częścią ciała poruszającą się względem ustabilizowanej łopatki, wpływa jednocześnie na poszerzenie klatki piersiowej i na zintensyfikowanie oddechu torem piersiowym. Wymienione wcześniej mięśnie pobudzone na stronie grzbietowej tj. mięśnie równoległoboczne oraz część poprzeczna i wstępująca mięśnia czworobocznego wraz z poprzeczną częścią mięśnia najszerszego grzbietu są „rozciągane” przez co równocześnie pobudzane do dalszego skurczu, a to z kolei wpływa zwrotnie na wzmacnianie skurczu mięśnia zębatego przedniego. W okolicy tej powstaje silny synergizm pracy wszystkich tych mięśni, co przy zachowaniu punctum fixum na łokciu prowokuje tułów do transportu w kierunku grzbietowym, dogłowowym i bocznym. W całym tym procesie dochodzi do czynnego przywiedzenia łopatki w kierunku kręgosłupa oraz do jej depresji (kąt dolny przemieszcza się dobrzusznie,  doogonowo  i przyśrodkowo).  Przywiedzenie i depresja łopatki   w ontogenezie ruchowej ma miejsce  u dziecka w wieku trzech miesięcy. Mechanizm ten jest podłożem dla prawidłowego centrowania się stawu ramiennego. W przypadku uszkodzenia górnej części splotu ramiennego proces centrowania jest zawsze upośledzony. Widzimy wtedy patologiczne ustawienie łopatki w protrakcji, (kąt dolny ustawiony jest mniej lub bardziej dogłowowo, dobocznie i dogrzbietowo), ograniczenie ślizgu i jej ruchomości względem klatki piersiowej.

   W momencie uzyskania podporu na łokciu w trakcie odruchowego pełzania szczególnego charakteru nabiera praca mięśnia piersiowego większego oraz  m. podłopatkowego. Obydwa te mięśnie w rozumieniu anatomii „akademickiej” traktowane są głównie jako rotatory wewnętrzne stawu ramiennego, jednak kinezjologia rozwojowa przypisuje im zupełnie inną rolę – funkcję antygrawitacyjną. Kiedy łokieć staje się punctum fixum, a ramię jest ustabilizowane, przyczepy dystalne (dalsze)  tych mięśni są nieruchome, natomiast aktywowane są przyczepy proksymalne (bliższe). W takiej sytuacji obydwa te mięśnie mają możliwość różnicowania kierunku swojej pracy i zaczynają pełnić funkcję mięśni antygrawitacyjnych. W przypadku prawidłowego rozwoju ruchowego niemowlęcia taką aktywność rozwijają one w pozycji na brzuchu  w symetrycznym podporze trójpunktowym – wzorcu globalnym pojawiającym się  w wieku trzech miesięcy. W tym momencie z kolei warto przypomnieć sobie charakterystyczne i częste ułożenie rączki małego dziecka z uszkodzoną górną częścią splotu ramiennego w pozycji na brzuszku tj. w mniejszej lub większej protrakcji barku, w przywiedzeniu  i rotacji wewnętrznej oraz w tendencji do układania stawu łokciowego w wyproście (te dwa pierwsze elementy widoczne też mogą być często u starszego pacjenta w postawie spionizowanej). Fundamentem dla prawidłowego centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu ramiennego jest podpór na łokciu (punctum fixum). Kluczowa jest w tym momencie synergia pracy głowy długiej mięśnia trójgłowego  oraz głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. I znów: m. dwugłowy to zginacz stawu łokciowego i  ramiennego oraz supinator przedramienia, m. trójgłowy to prostownik stawu łokciowego i ramiennego. Taką funkcję przypisuje im anatomia „akademicka”, jednak w ontogenezie motorycznej dziecka ich działanie to wzajemna współpraca w dwóch aspektach. Praca przyczepów dystalnych daje synergizm umożliwiający utrzymanie podporu na łokciu w pozycji na brzuchu  w wieku trzech miesięcy  (patrz: „Rozwoj ruchowy dziecka w pierwszym roku życia”). Praca przyczepów proksymalnych powoduje naciąganie łopatki na głowę kości ramiennej. Jest to bardzo istotny element dla prawidłowego centrowania stawu ramiennego, który w normalnym rozwoju pojawia się   w wieku trzech miesięcy. U starszego dziecka,  u którego doszło do okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego ( górnej części),  widoczny jest bardzo często przykurcz zgięciowy stawu łokciowego połączony z ograniczonym zakresem ruchu supinacji przedramienia. Przykurcz ten, w miarę wzrostu dziecka może powodować zaburzenie wzrostu kości ramiennej. Jest to efekt złej kontrakcji  m. dwugłowego ramienia, złej kokontrakcji m. dwugłowego  i m. trójgłowego ramienia  i zaburzonej zmiany kierunku kokontrakcji obu tych mięśni, poprzez niedostateczne ukrwienie oraz  obciążenie nasad kości.

  Sytuacja anatomiczna i neurofizjologiczna w obrębie stawu ramiennego jeśli chodzi o wzajemną relację rotatorów zewnętrznych (m. obły mniejszy, m. podgrzebieniowy) i wewnętrznych (m. piersiowy większy, m. podłopatkowy, m. obły większy, m. najszerszy grzbietu) jest zdecydowanie niekorzystna dla tych pierwszych. Masa i siła rotatorów zewnętrznych jest wielokrotnie mniejsza od masy i siły rotatorów wewnętrznych.  W przypadku uszkodzenia splotu ramiennego to upośledzenie funkcji rotatorów zewnętrznych jest jedną z najbardziej wyrażonych dysfunkcji. Zastosowanie odruchowego pełzania otwiera drogę dla uzyskania optymalnej pracy rotatorów zewnętrznych. U dziecka prawidłowo rozwijającego się właściwy mechanizm kontrakcji, kokontrakcji  i zmiany kierunku kokontrakcji mięśni tej okolicy pojawia się w wieku trzech miesięcy. Opisując aktywność mięśni tej okolicy pamiętać musimy o pracy części barkowej i grzebieniowej mięśnia naramiennego wspomaganych przez m. kruczo-ramienny i głowę krótką m. dwugłowego ramienia. Ta grupa mięśniowa powoduje obrót wydrążenia stawowego łopatki wokół głowy kości ramiennej (równocześnie unoszenie dolnego kąta łopatki co zwrotnie wpływa na aktywność mięśni przywodzących łopatkę, o których była mowa wcześniej). Teraz dopiero dochodzi do prawidłowej aktywności rotatorów zewnętrznych tak bardzo istotnej w terapii uszkodzeń górnej części splotu ramiennego, tj.: m. obłego mniejszego i  m. podgrzebieniowego, które w tym momencie będą mogły synergicznie współpracować w obrębie głowy kości ramiennej z rotatorami wewnętrznymi: m. obłym większym, m. podłopatkowym, m. piersiowym większym  i m. najszerszym grzbietu.  Dodajmy, że cała ta aktywność  zmusza kość ramienną do pełnienia funkcji podporowej  i pionizacyjnej dla tułowia, co ma kolosalne znaczenie dla optymalnego stymulowania jej rozwoju kostnego. Dzieje się to w trakcie utrzymywanego podporu na stawie łokciowym, w momencie którego m. ramienny i m. ramienno-promieniowy wspierane pracą m. dwugłowego ramienia powodują pionizację ramienia.

   W czasie terapii, gdy na stawie łokciowym uzyskamy podpór, to w obrębie przedramienia i dłoni uzyskamy reakcje ruchowe potrzebne w leczeniu uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego. Będą to zrównoważona pronacja przedramienia, a co najważniejsze w terapii uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego  zgięcie grzbietowe i radialne przywiedzenie w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz odwiedzenie kości śródręcza przy zamkniętej ręce w pięść.

   Pronacja przedramienia uzyskiwana jest dzięki pracy m. nawrotnego obłego oraz  m. nawrotnego czworobocznego, którą wspomaga stabilizujące działanie mięśni supinatorów: m. dwugłowego ramienia i m. supinatora. W spontanicznym prawidłowym rozwoju ruchowym niemowlęcia w pozycji na brzuchu taką grę mięśniową uzyskujemy w symetrycznym podporze trójpunktowym w wieku trzech miesięcy, kiedy dziecko podpiera się na nadkłykciu przyśrodkowym ustawiając przedramię w pozycji pośredniej. Jeszcze pełniej mechanizm ten widoczny jest w kończynie górnej, na której dziecko  podpiera się we wzorcu globalnym jakim jest asymetryczny podpór trójpunktowy w wieku cztery i pół miesiąca.

   Zgięcie grzbietowe i radialne przywiedzenie w stawie promieniowo-nadgarstkowym inicjowane jest pracą mm. prostownika promieniowego nadgarstka długiego i krótkiego, do których przyłączają się m. prostownik łokciowy nadgarstka, m. prostownik palców,  mm. prostownik kciuka długi i krótki. Te dwa pierwsze pomagają mm. zginaczom palców  i mm. glistowatym w zamknięciu dłoni. W momencie, kiedy dłoń już jest zamknięta w pięść, mm. międzykostne grzbietowe odwodzą kości śródręcza 2-5, a m. odwodziciel długi kciuka odwodzi 1-szą kość śródręcza. W motoryce spontanicznej odwiedzenie kości śródręcza ma miejsce w wieku trzech miesięcy, kiedy stawy obwodowe niemowlaka osiągają pośrednie ustawienie. Chwyt z udziałem kciuka, przy zgiętym  grzbietowo i radialnie przywiedzionym stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz w pełni odwiedzionymi kośćmi śródręcza pojawia się  w wieku sześciu miesięcy.

Funkcja ruchu fazowego

   Dzięki podporowi na nadkłykciu kości ramiennej i właściwej aktywności mięśni antygrawitacyjnych jednej kończyny górnej, druga po stronie przeciwnej (potylicznej) może wejść w prawidłową reakcję mającą charakter ruchu fazowego.  Jeśli uszkodzoną kończynę będziemy teraz aktywowali po stronie potylicznej uzyskamy następujące reakcje.

   Część zstępująca m. czworobocznego po tej stronie pociąga obręcz barkową w płaszczyźnie czołowej dogłowowo, która zwrotnie aktywuje m. zębaty przedni. Dzięki temu kąt dolny łopatki może rozpocząć ruch w kierunku dogłowowym, bocznym i brzusznym.  Należy tutaj podkreślić właśnie kierunek brzuszny, gdyż w przypadku uszkodzeń górnej części splotu ramiennego, jakość  ślizgu łopatki względem klatki piersiowej pozostawia wiele do życzenia. Mniej lub bardziej obserwujemy wtedy pracę łopatki w  protrakcji  (kąt dolny ucieka w kierunku dogrzbietowym) co uniemożliwia właściwe centrowanie głowy kości ramiennej w panewce, a tym samym upośledza prawidłowy ruch rotacji zewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia w stawie ramiennym. Będzie to w istotny sposób wpływało  na jakość funkcji chwytnej tej kończyny, w złym tego słowa znaczeniu.  Kiedy w odruchowym pełzaniu, prawidłowo pracujące, wcześniej opisane mięśnie strony twarzowej będą utrzymywały  kręgosłup piersiowy w wyproście, m. zębaty przedni strony potylicznej będzie dociskał pracującą łopatkę do klatki piersiowej i nie pozwoli jej dolnemu kątowi  uciekać w kierunku dogrzbietowym.  Tym samym,  da to właściwy grunt dla optymalnej pracy całego łańcucha biokinematycznego, jakim jest kończyna górna.  Teraz pojawi się właściwe podłoże  dla ruchu rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym za który odpowiadać będą: m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, część grzebieniowa m. naramiennego, a w trakcie odwodzenia ramienia  część  barkowa m. naramiennego. Centrowanie stawu ramiennego w spontanicznej motoryce w pozycji na brzuchu pojawia się w wieku trzech miesięcy jako symetryczny podpór trójpunktowy, aby dalej ujawnić się w pełniejszej postaci w wieku czterech i pół miesiąca we wzorcu asymetrycznego podporu trójpunktowego, kiedy to dziecko jedną kończyną  górną sięga do przedmiotu położonego przed nim w celu uchwycenia go. Dojrzała rotacja zewnętrzna połączona z ruchem odwiedzenia najpełniej widoczna jest  w wieku siedem i pół do ósmego miesiąca w momencie  pojawiania się  siadu skośnego,   kiedy dziecko z przywiedzioną łopatką odwodzi kończynę górną do kąta 135°.  Widzimy w tym momencie doskonale rozwijającą się funkcję chwytną w postaci chwytu pensetowego. U dziecka dotkniętego porażeniem splotu ramiennego  ruchy zgięcia i odwiedzenia stawu ramiennego, a więc te które nierozerwalnie łączą się z funkcją chwytania, zawsze wykazują upośledzenie komponenty rotacji zewnętrznej. Im bardziej rozległe będzie uszkodzenie splotu ramiennego, tym bardziej deficyt rotacji zewnętrznej będzie determinował niepełnosprawność dziecka w życiu codziennym.

  W trakcie wyzwalania odruchowego pełzania w stawie łokciowym uzyskujemy zgięcie oraz supinację. Ruch zgięcia realizowany jest przez m. ramienno-promieniowy, m. ramienny, obie głowy m. dwugłowego ramienia oraz częściowo m. prostownik promieniowy długi nadgarstka.

  Za ruch supinacji przedramienia odpowiadają: m.ramienno-promieniowy, głowa długa  m. dwugłowego ramienia oraz  w największym stopniu m. odwracacz. Supinacja przedramienia w motoryce spontanicznej uwidacznia się w wieku cztery i pół miesiąca, w postaci segmentarnej supinacji, aby najpełniej ujawnić się we wcześniej wymienionym siadzie skośnym, kiedy  dziecko chwyta zabawkę odwiedzioną kończyną.

  Ruch rotacji zewnętrznej  w stawie ramiennym oraz ruch supinacji przedramienia to dwie nierozerwalne części funkcjonalne kończyny górnej jako „narzędzia” chwytnego człowieka. W przypadku uszkodzeń obwodowych, o których teraz mówimy, jak  i w przypadku uszkodzeń centralnego układu nerwowego ten kompleks ruchowy jest mocno zaburzony lub w ogóle nie występuje. Badając pacjenta z uszkodzoną górną częścią splotu ramiennego zauważymy zawsze ograniczenie lub zniesienie supinacji przedramienia. 

   Jeśli chodzi o aktywność kończyny potylicznej w obrębie stawu promieniowo-nadgarstkowego to mamy tu do czynienia z wyprostem oraz promieniowym przywiedzeniem. Kości śródręcza ulegają odwiedzeniu, palce prostują się w kolejności od 5-go do 1-go oraz ulegają odwiedzeniu. Ten wzorzec częściowy w motoryce spontanicznej pojawia się w wieku sześciu miesięcy kiedy dziecko zaczyna chwytać przedmioty znajdujące się poza linią środkową jego ciała. Wyzwalanie go jest niezwykle ważne w przypadku terapii uszkodzeń dolnej części splotu ramiennego.
     Pamiętajmy, że terapia wg Vojty posiada charakter lokomocji zgodny z cyklem chodu, którego naprzemienny, skrzyżowany i recyprokalny wzorzec zakodowany jest w centralnym układzie nerwowym. Praca kończyn górnych, których aktywność mięśniową opisaliśmy powyżej, w kompleksie odruchowego pełzania odpowiada w odniesieniu do cyklu chodu, wszystkim czterem jego fazom tj : fazie relaksacji, podporu (stania), odbicia i zgięcia. Praca ich jest ściśle „zsynchronizowana” z pracą kończyn dolnych w kontekście poszczególnych faz chodu człowieka. Idąc dalej tym tokiem, nasza uszkodzona kończyna ma szansę zostać  „wbudowaną” wraz z pozostałymi kończynami w neurofizjologiczne funkcje organu osiowego „głowa – tułów”, a co za tym idzie w globalny wzorzec lokomocji. Ma to kolosalne znaczenie dla osiągnięcia możliwie najlepszej koordynacji chodu, poczucia integralności całego ciała i wyobrażenia jego schematu. Stosując metodę Vojty mamy jeszcze do dyspozycji kompleks odruchowego obrotu z jego poszczególnymi fazami w pozycji na plecach i na boku. W nich odnajdujemy też właściwą grę mięśniową adekwatną dla poszczególnych etapów rozwoju lokomocji w pozycji na plecach oraz w pozycjach bocznych. Nie analizujemy w tym miejscu gry mięśniowej  odruchowego obrotu ze względu na to, aby nie czynić tego opracowania zbyt obszernym. Odruchowy obrót, nie zapominajmy stanowi nierozerwalną część terapii Vojty.  Dlatego właśnie zastosowanie metody Vojty od najwcześniejszego okresu życia, pozwala „włączyć” uszkodzoną kończynę w cały mechanizm lokomocji – poprzez obrót z pleców na brzuch, siad skośny, raczkowanie, aż do dwunożnej lokomocji w pionowej postawie ciała.

    Odruchowa lokomocja wg Vojty to nie egzekwowanie od pacjenta wykonania zestawu ćwiczeń, ale odwoływanie się do istniejącej w centralnym układzie nerwowym „matrycy”, zawierającej genetyczny zapis  właściwej gry mięśniowej, która równolegle z dojrzewaniem centralnego układu nerwowego eksponowana będzie w kolejnych wzorcach globalnych motoryki spontanicznej w trakcie ontogenezy ruchowej dziecka.  Rolą obwodowego układu nerwowego jest „transport”  tego genetycznie  zapisanego programu ontogenetycznego  z centrum na obwód - z mózgu poprzez rdzeń kręgowy, poprzez nerwy rdzeniowe do narządu wykonawczego czyli do mięśni. Gdyby porównać terapię wg Vojty do innych rodzajów oddziaływań terapeutycznych stosowanych w leczeniu uszkodzeń splotu ramiennego (nie mając w tym momencie na myśli skuteczności poszczególnych sposobów rehabilitacji) moglibyśmy zadać sobie pytanie: co jest przedmiotem terapii wg Vojty  – mózg, mięśnie czy może nerwy obwodowe? Nie ćwiczymy niczego. Uaktywniamy w centralnym układzie nerwowym istniejące i genetycznie uwarunkowane mechanizmy lokomocji, bez których żaden człowiek nie byłby  w stanie realizować swoich potrzeb związanych z poruszaniem się. Działamy na czterech związanych ze sobą i tworzących jedną funkcjonalną całość płaszczyznach:

1. mózgowie

2. rdzeń kręgowy

3. nerwy obwodowe – w tym konkretnym przypadku  splot ramienny

4. mięśnie

Działając na linii mózgowie - rdzeń kręgowy - splot ramienny - mięśnie,  w przypadku,  w którym nie doszło do całkowitego przerwania ciągłości nerwu  (osłona mielinowa nerwu nie została uszkodzona), stymulacja metodą Vojty będzie czynnym bodźcem pobudzającym nerw do regeneracji. Wykorzystywanie do aktywacji proprioreceptorów oraz właściwe zastosowanie oporu  stanowi ważny element dla ukształtowania możliwie najlepszego schematu ciała poprzez „wpisanie” uszkodzonej kończyny w ten schemat. Stosując metodę Vojty nie potrzebujemy woli pacjenta do wzbudzenia pożądanych reakcji,  gdyż na drodze odruchowej uzyskujemy dostęp do potrzebnych mechanizmów. Dlatego możemy wkroczyć z terapią w możliwie najwcześniejszym okresie życia dziecka, co dziś jest bezsprzecznie jednym z głównych pryncypiów nowoczesnej rehabilitacji  uszkodzeń układu nerwowego. Jeśli nie ma przeciwwskazań terapia powinna rozpocząć się 14 dni po porodzie. Jeżeli chodzi o wiek pacjenta to nie jest on ograniczeniem dla  zastosowania metody Vojty.  Jest ona wskazana w przypadku nabytych uszkodzeń obwodowego układu nerwowego, także u osób dorosłych. Wiek pacjenta najczęściej jest czynnikiem ograniczającym jej efektywność. Działając na drodze odruchowej poza świadomym działaniem dziecka, mamy realną szansę uniknięcia powielania przez pacjenta w trakcie terapii błędnych i patologicznych wzorców ruchowych, gdyż praca mięśni nie będzie efektem „starania się” pacjenta  o wykonanie „poleceń” terapeuty, ale odpowiedzią właściwych ośrodków nerwowych „posiadających” zapisaną informację „na temat” prawidłowych wzorców ruchowych. Oczywistą sprawą jest, że skuteczność metody Vojty uwarunkowana i ograniczona będzie trwałym oraz nieodwracalnym  uszkodzeniem struktur nerwowych,  a u starszych pacjentów również zmianami w strukturze samego narządu ruchu. Terapia metodą odruchowej lokomocji wg Vojty (tak samo jak i inne znane dziś metody fizjoterapii) nie jest w stanie odbudować trwale uszkodzonych struktur, ale może w skuteczny sposób „obudzić śpiące” obszary układu nerwowego.

Wyniki badań naukowych odnośnie skuteczności metody Vojty w terapii uszkodzeń splotu ramiennego

Badania przeprowadzone przez Bauera. 42% pacjentów uznanych za wyleczonych, u 44% uzyskano wyraźna poprawę, u 14% nie stwierdzono zadawalających efektów.

Badania przeprowadzone przez Pizettiego i Fredellę. Terapii poddano 110 dzieci. 66 z nich poddano terapii tzw tradycyjnymi metodami, a u 44 zastosowano metodę odruchowej lokomocji Vojty. W grupie dzieci poddanych „tradycyjnym” metodom powrót prawidłowych funkcji kończyny górnej stwierdzono u 21%, a u dzieci poddanych metodzie Vojty u 75% .

Piśmiennictwo

Opracowanie: mgr fizjoterapii Wojciech Dutka, dyplomowany terapeuta metody Vojty (Internationale  Vojta Gesellschaft e.V.)

Bardzo serdecznie dziękuje Pani dr Grażynie Banaszek za udzielenie mi cennych wskazówek, które pomogły w powstaniu tego opracowania